医院信息系统基本功能规范---病案管理分系统功能规范

第一条 《病案管理分系统》是医院用于病案管理的计算机应用程序。该系统主要指对病案首页和相关内容及病案室(科)工作进行管理的系统。病案是医院医、教、研的重要数据源，向医务工作者提供方便灵活的检索方式和准确可靠的统计结果、减少病案管理人员的工作量是系统的主要任务。它的管理范畴包括，病案首页管理；姓名索引管理；病案的借阅；病案的追踪；病案质量控制和病人随诊管理。
第二条 《病案管理分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：
1．卫生部制订的病案首页标准和病案填写标准；
2．国际疾病分类标准。
第三条 《病案管理分系统》基本功能
1．病案首页管理所包含的基本内容：病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、院内感染和病案质量等。
1)必须有灵活多样的检索方式，包括首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询。对病案号查询要支持病人姓名的模糊查询。
2)对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、病人姓名索引卡片、疾病索引卡片、手术索引卡片、入院病人登记簿、出院病人登记簿、死亡病人登记薄、传染病登记簿和肿瘤登记簿。
3)依据标准的疾病分类、手术分类代码处理一病多名问题。
4)具有基本的统计功能，包括疾病的统计分析、科室统计、医生(主治医师、住院医师、手术师、麻醉师)统计、病人情况分析(如职业、来源地)和单病种分析等。
2．病案的借阅病案的借阅是病案管理的重要组成部分，基本功能包括：借阅登记、预约登记、出库处理、在借查询、打印应还者名单和借阅情况分析。
3．病案的追踪
1)出库登记，包括门诊出库登记、住院出库登记、科研出库登记。
2)能够处理门诊、住院病案分开的情况。
4．病案质量控制
1)打印错误修改通知单
2)质量分析
3)打印按医生、科室的统计报表
5．病人随诊管理
1)随诊病人设定
2)随诊信件管理
3)打印随诊卡片
4)问卷管理，包括打印、回收确定、存档
第四条 《病案管理分系统》运行要求：
1．病人的基本情况(病人主索引)是全院的基本数据，必须在全院范围内共享，同时该分系统也要能够读取其它分系统的数据，例如；住院处分系统的出院病人数据。
2．数据录入要灵活方便、提供多种必要的提示信息。
3．权限设置：对非使用人员加以限制。
4．输人后的数据不得修改，任何操作都应留有痕迹。