郑昀 创建于2015/2/6 最后更新于2015/7/8
关键词:挖坑、埋雷、踩雷、RCA、对题集
本文档适用人员:技术人员
引子
话说上世纪九十年代,为了迎接两岸三通的商机,台湾一窝蜂成立了很多小航空公司。注意几个关键词,大干快上,市场卡位,就像我们搭建技术体系一样呼啦啦大厦起。在这样的背景下,一架民航小飞机失事了,有这么几个离奇之处。第一,毫无预警,驾驶员刚通报飞机失速,随即就坠毁了。第二,机体严重变形,但飞机没有爆炸。第三,一个负责监视引擎燃烧状况的警示灯,钨丝严重烧坏变形,所以它在出事时可能是点亮的。于是调查小组请专家对引擎开展了鉴识工作,但找不出可能导致引擎燃烧失常的原因。就在这时,化学鉴识人员打来电话。你们提供的飞机燃料有没有问题,他说,那根本不是汽油,是水。对失事飞机燃料箱内的燃料重新采样,再请他们检验,报告结果出来了,仍然是100%的纯水。检查加油记录,检查贮油槽的汽油(注:活塞式发动机用汽油),一切都合乎标准。百思不得其解。
我在新员工培训会上讲这个故事讲到这里,点了一句:你要是知道会怎么死,你一般也就不会死,问题就在于你往往不知道死在什么地方。
话说有一天主人公在家里吃饭,太太煮了一道排骨汤,看着浮在汤面上的油,看着看着,突然,主人公福至心灵,于是又跑了一次现场。这家航空公司拥有两个自制的大贮油槽,原先失事飞机加油的那个贮油槽已经用光汽油了,另外的这一大槽还剩下将近一半。由于是小型民航公司,所以飞机航次不多,上一桶汽油大约用了四个多月。至此,答案已经很清楚了。主人公请人找来一条管子,伸到油槽底部,利用虹吸管原理把底层的汽油抽出来。果然,管子流出来许多清澈无味的液体。不用化验就知道那是100%的纯水。难怪飞机没有爆炸。
为什么会这样?
新员工培训会上有人猜是不是业主以次充好故意掺水,中国大陆这些年不就老是爆出新闻,大批车辆加油后就趴窝,怀疑是汽油掺水了。
请注意台湾是个岛国,湿度比较大,四个月来,槽内空气在白天温度升高时凝成水滴,不断地沿着内壁滑入汽油中。由于水的比重大于油,这些水全沉入了最底层。主人公找出国外贮油槽的设计图,发现人家全都可以排除或避免底层液体使用。而小民航公司为了卡位,急就章制造出来的贮油槽,虽然外观差不多,可是实际上的功能却只是个容器而已。所以,悲剧就这么发生了,那架倒霉的飞机有多个油箱,一个是原先剩下的汽油,其他的从油槽底层加了一肚子水,第一个油箱耗光后就突然失速掉了下来,一肚子水自然不会爆炸。
很多人都是这样,看上去在大公司干过,或者所在团队曾推出过知名系统,其实他可能看到的都是“结果”或“最终执行的指令”,至于各种设计和决策为何是这样,中间经历过哪些变化,每次变化是为什么,哪些做对了,哪些做错了,他不见得经历过这些思辨。换句话说,他没自己挖过坑踩过雷。那接下来他到另一个急就章的新团队新公司,会如何呢?
没踩过雷,没总结过,没传下去,就还会继续挖坑
我们也曾急就章,平地起高楼,也曾做对过很多事情,也做错了更多。
这也是我为什么既要贯彻 RCA(Root Cause Analysis,根本原因分析)制度,一直出 RCA 报告和季度回顾,又要整理“对题集”的缘故,不知道历史,何以有未来?
冯仑说过,我们要把别人的历史当作自己的未来,这样,才能知道过去人家在做什么,我们现在应该怎么做。
所以,新人在工作中要有意识地去了解,怎么做是对的,为什么是对的,前提条件是什么,什么是错的,错在哪里,不仅仅要看现在和未来的错与对,还要看过去若干年的错与对。当然假如你的主管能把这一切总结好了告诉你,那最好不过。
-EOF-
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