提高医疗信息化或是解决看病难看病贵的有效助剂

日前，卫生部在其网站上发布关于征求《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》意见的通知，继续落实推动医药卫生体制改革的相关工作。

　　《意见》表示，建立电子病历是为保证健康档案“数出有源”，以实现医疗过程监管，须记录医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等内容，从而解决居民“看病难、看病贵”等问题。

　　《意见》首先明确，电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构 历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。现阶段的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电 子病历为基础的区域卫生协同。

　　《意见》要求，电子病历的主要内容应包括：病历概要、门(急)诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的活动记录。其中，病例概要中须记录医疗费用方面的相关信息。

　　《意见》指出，电子病历是以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机 地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述。记录内容的主要来源是医疗机构在为患者(或保健对象)提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类 医疗服务工作记录(称之为业务活动记录)，主要包括17类、62项。

一、 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
    1991年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报告。报告研究了自1915年美国开始有病史历程，总结了近40年来实现病历记录计算机化的经 验，全面论述了CPR发展的各个方面，指出实现CPR系统必须解决的问题。该报告对当前医院信息系统（HIS）的发展有首重要的指导意义。1993年9 月，在法国马赛召开首次健康卡系统国际会议，研讨健康卡的应用、效益分析、实施策略、安全保密、标准化及发展趋势等问题。在中国，1994年第6届医药信 息学大会上，国家卫生部提出"希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统"。这一切，都表明电子病历已成为目前医院信息系统发展的 重要目标之一。

    目前医院使用的传统病历主要是记录在纸张和胶片上。传统病历在使用中有许多不足之处，如易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦、不能几个人同时借阅同 一份病历等。用计算机化的病史记录系统代替手写病案始终是医院信息系统研究的主要课题这一。计算机应用于医院40多年来，人们一直为实现病历管理和病程记 录计算机化，作出了不懈的努力，取得了很大的进步。计算机在病历中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历 等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模 巨大的病历信息库。

    计算机在病历中的应用积累了丰富的实践经验，为实现电子病历打下坚实的基础；高性能微机和网络技术的进步及多媒体技术的应用，则为实现电子病历系统创造了新的技术条件。

   二、电子病历的特点

    （1）传送速度快。 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

    （2）共享性好。 现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人 增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和 IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

    （3）存贮容量大。 由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

    （4）使用方便。 医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

    （5）成本低。 电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。 　　目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统 停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发 生差错和事故。

    三、以电子病历为核心的临床信息系统

    电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：

①病人的姓名、性别等自然信息。
②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。
③病人在医院所接受的各种检查记录。
④医师为病人所做的各种治疗记录。
⑤对病人的护理记录等。 　　

    有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样 计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得 到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公 室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。 　　

    国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频 以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X- 光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：
①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；
②病历记录、图表、信件以及单据等文件；
③手术期间录制的录像片等；
④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。
多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

四、远程医疗

1.远程医疗的概念

    远程医疗是近几年在一些发达国家开始实验的一种新型医疗服务项目。目前，美国等西方国家正在兴建遍布全国的远程医疗计算机网络。顾名思义，远程医疗就是医 师和病人在相隔远距离的情况下，互相递送信息，交流信息，以达到诊治目的。病人的病史、检查数据、心电图、超声波图像、X线片、CT等的诊断用的图像通过 信息高速公路，传送给远方的医师，医师据此作出诊断并提出治疗方案，又通过信息高速公路传送给病人。在此期间，医师和病人或两地医师可以交谈讨论（通过多 媒体技术），最后做出结论。按这种方式进行的医疗活动即称作"远程医疗"。

2.远程医疗的发展与应用

    目前，远程医疗的应用尚不普遍（1993年美国不足2000例），但电视和电脑技术的进步已使医师之间相互交换意见的方式以及医学卫生部门贮存有关信息的 方式发生改变。现在医师们已能用电脑迅速获得某种疾病最新治疗方法的文献资料；已可用电子病历取代书面病史记录，甚至还可借助电脑程序来诊病、给药。 　　美国梅约诊所（Mayo Clinic）是最早实施远程医疗的机构之一。该所与远处外地的几个附属诊所以及约旦安曼的一家医院建立了卫生联系，通过交互电视为病人看病。在美国乔治 亚洲，已形成遍及全州的远程医疗网络，州内任何地方的病人已有就地得到本州任一医师的诊治，异地转诊病人因此大为减少。慢性病人的常规检查也可在家里进 行。

    70年代以来，随着航天事业的发展，对宇航员进行医学保健监测成为一个重要课题，而服务于航天的医学保健业务和服务于地球上偏远地区的医学保健业务有许多 相似之处，这就促进了远程医疗的发展。美国国家航空航天局曾于70年代对一项服务于偏远印地安人居留地的卫星医疗通讯计划提供赞助。1989年，在亚美尼 亚发生地震灾害4个月之后，该局又应用卫星技术帮助现场救灾医师与美国医疗中心进行通讯联络。这些都可以说是远程医疗发展的一些线索。

    目前，交互式电视、数字图像压缩和高速电话线路等有关技术又比前几年有了更加飞速的进步。这样就为远程医疗的推广应用提供了条件。因此，除美国外，挪威、德国等欧洲国家也都在积极发展这种新的医疗系统。日本的远程医疗计划也在逐步实施之中。 　　

    据报导，上海医科大学校园网络远程通信管理系统已于1994年开始投入运行，华山医院、中山医院、肿瘤医院、眼耳鼻喉科医院、金山医院等参加联网。 1995年底，国内首家"远程多媒体专家会诊系统"在上海中山医院投入临床应用。1996年8月，南京军区后勤部卫生部在南京总医院组建"南京军区远程医 疗会诊中心"并投入使用，其远程医疗网络联通了本军区医院、疗养院和干休所卫生所，并辐射到军内许多医院。1996年10月北京与大连、上海与安徽巢湖分 别通过卫星，实现了异地远程会诊。

    目前国内开展远程医疗主要采用程控电话通信方式进行异地可视会诊。其主要优点是程控电话可联通县级以上医院，且费用便宜，易于推广普及。它传送的静态医学 图像可以基本满足临床会诊的要求，但不能传送动态医学图像，且传输速度慢，使会诊效果受到一定影响。光纤通信不仅传输速度快，而且能传送动态的图像，这将 是发展远程医疗近期可以采用的通信方式。卫生通信质量高，辐射面更广，可进行国际间的远程医疗，是今后的发展方向，目前的主要问题是费用昂贵。

五、大规模一体化医院信息系统

1.大规模一体化医院信息系统的出现

    80年代中期以来，发达国家的医院信息系统发展到一个新的阶段，其主要标志是许多医院开发和应用于大规模一体化的医院信息系统。例如，美国国立医学图书馆 资助的"一体化科学信息管理系统（IAIMS）"研究项目，已在乔治·华盛顿大学医学院、犹他大学医学中心等单位实现了包括HIS、PACS、人工智能和 图书情报检索在内的大规模一体化医学信息管理系统。该系统的主要功能是：各医院共同进行临床医疗、教学和科研数据的收集；建立了各类统一的数据库和共用的 医学情报检索系统，并和国内外许多数据库及国际情报检索网络系统联机。各医院可以共享医学信息资源，提供信息服务，对各医院有用的情报及时地发送给各医 院，如药价情报、药剂附加说明等；实现了医学图像远程传输和远程会诊等。 　　

    大规模一体化医院信息系统也称为第二代的医院信息系统。它是医院信息系统经过近20年的发展，积累了丰富的经验以后，为适应医疗卫生事业的需求和发展的产物，也是计算机软硬件技术的发展和进步的产物。

    最近10多年来，世界各国都面临着医疗成本日益增加，医疗供需矛盾日趋扩大，一场几乎是全球范围内的医疗保健制度改革方兴未艾。由于这场改革所追求的目标 是降低医疗成本，提高医疗质量，这就要求必须有一个与之相应的以病人为中心的集管理、医疗等为一体的医院信息系统。这个系统的主要功能不能仅停留在原来的 收集一般的统计资料和常规行政管理资料上，而应该从病人的基本病历中获得更直接、更丰富、更准确的信息，这些信息不仅为本医院所用，也能为其它医院及社会 （如医疗保险部门、社区保健单位）所用。

2.大规模一体化医院信息系统的主要特征

    （1）从面向管理向面向医疗发展。 在计算机管理信息系统的应用业已普及和成熟的情况下，在企事业单位和机关中管理信息系统是向着决策支持系统的方向发展，在医院则是面向临床诊断和治疗。大 规模一体化的医院信息系统就是在以管理为主的医院信息系统的基础上，建立的以病人为中心的信息系统，包括计算机化的病人病历、临床信息系统、健康卡系统、 医学图像档案管理和通讯系统、医学检验系统、各种管理系统以及辅助诊断系统等等。这类系统一般都具有一定的知识处理能力和决策支持功能，医师可以用计算机 处理病史记录和医嘱，为病人开处方；用计算机查询实验室报告和影像诊断报告；系统可以根据病人的历次检查结果向医师提出诊治咨询建议；医师可在办公室或病 房直接阅读CT、MRI、X光、B超等图像；护士可以用计算机做护理计划；计算机不仅可以供医院管理人员进行一般的管理事务处理，也可提供辅助的决策建 议。 　　

    （2）从信息服务向智能服务发展。 传统的医院信息系统一般只是提供常规医疗行政、财务、药品、器材、病案首页、医疗统计等方面的信息，是一种被动式的信息服务。新一代的医院信息系统不仅扩 大了信息服务的内容、范围和功能，而且开始从信息服务向智能服务发展，这主要表现在：
①日益增多的医院信息系统已装入各类医学专家系统、护理专家系统、辅助诊断系统、使医院信息系统能够为医师和病人所用，直接为医疗服务；
②将人工智能技术和知识工程技术的应用系统与医院信息系统集成，在管理系统上提供智能服务；
③用人工智能技术和方法分析医院信息系统的数据；
④用人工智能技术开发医院信息系统的智能人机界面；
⑤用人工智能技术开发智能监护系统；
⑥将医院信息系统通过网络或卫生与一些医学文献和情报检索系统联机，及时地提供最新的医学文献和情报。 　　

    （3）从局域网向区域网、广域网发展 当一个医院有了自己的多用户的、分时的、或微机局域网络、客户/服务器系统的医院信息系统以后，必须出现区域连网甚至广域连网的需求。日本在70年代末就 提出"共享的医院信息系统SHIS（Shared HIS）"的设想，到80年代末90年代实实施了"国立大学医院医疗信息远程传输网络系统计划"；在欧洲共同体也有类似的计划：欧洲健康信息网络战略计划 SHINE（strategic Health Information Network for Europe）。美国的医院之间计算机网络互连已有很大的发展，形成了许多医院信息系统的区域网和广域网。大规模的一体化的医院信息系统就其内涵和功能来 说，决定了这种系统必须是一个大规模的计算机网络，是多个子网络系统互连的分布式系统，必须与院外的区域网和广域网连接，才能充分发挥系统的作用。远程医 疗的开发、应用和发展，可以说它是大规模一体化医院信息系统，尤其是以病人为中心的医疗信息系统的功能在时间上和空间上的延伸和扩展，其物质的和技术的基 础就是计算机区域通信网络和广域通信网络。信息高速公路的兴起，使医院信息系统的建设和发展面临新的挑战和机遇。